br&dh publicatie: Goede of frauduleuze zorg | Zorgvisie oktober 2017

mr Jaap-Willem Roozemond en mr Arjan de Haan hebben in de Zorgvisie een tweede artikel geschreven over fraude in de zorg. Eerder verscheen van de hand van mr Roozemond in de Zorgvisie augustus 2016: Strafrechtelijke aansprakelijkheid in de zorg.

De Haan en Roozemond zijn specialisten op het gebeid van strafrecht in de zorg. Zij staan de grotere zorgorganisaties bij in Nederland.

Klik hier voor het artikel: Goede of frauduleuze zorg | Zorgvisie oktober 2017.

Hieronder treft u de integrale tekst aan zonder opmaak.

‘De rechercheurs konden geen onderscheid maken tussen dagbesteding en vrijwilligerswerk’

Vermeende pgb-fraude onder voormalige AWBZ

Goede of frauduleuze zorg

De publieke verontwaardiging over fraude met zorggeld is groot. Zorgkantoren trekken alles uit de kast [red italics]om te laten zien dat ze er ook bovenop zitten[/ri]. Twee zaken roepen de vraag op of de jacht op pgb-fraude in het belang van de budgethouder is.

tekst Carina van Aartsen beeld Aamon Fotolia

Totaal onverwacht komen op een dag in 2014 elf mensen het huis van zorgmanager X binnenvallen. Hij blijkt te worden verdacht van witwassen en valsheid in geschrifte. Het hele huis overhoop, maar ‘niets noemenswaardigs gevonden’. X is werkzaam bij een zorgaanbieder in het oosten van het land waar hij naar zijn volle overtuiging goed werk doet met het bieden van een veilige woonomgeving aan mensen met psychiatrische problemen ‘en andere hulpvragen’. De Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW) verdenkt de zorgaanbieder van fraude met pgb’s, over de periode 2009 tot en met 2013. De organisatie rekent namelijk een uur toezicht per dag voor beschikbaarheid en alle geleverde onplanbare zorg. ‘Cliënten wonen bij ons intramuraal of zitten in een begeleid woonhuis waar dagelijks een medewerker langskomt. Dat ene uur staat dan voor de 24 uur per dag beschikbaarheid die wij aanbieden per etmaal.’ Het zorgkantoor neemt genoegen met een globale registratie van een uur per dag Toezicht, gedeclareerd onder ‘Individuele Begeleiding’. Volgens X zijn de contacten met het zorgkantoor goed, er zijn gezamenlijke gesprekken met budgethouders geweest tijdens bewustekeuzegesprekken en huisbezoeken en ‘tientallen aanvullende controles’ op zorginhoud nadat verantwoording is afgelegd. De directie spreekt haar werkwijze geregeld door met een regiomanager van het zorgkantoor. Daarnaast is de zorgaanbieder naar eigen zeggen ‘goed op de hoogte van wat wel en niet mag volgens de indicatiewijzer, gebruikersgids geestelijke gezondheidszorg en contacten met Per Saldo, waar ook cursussen werden gevolgd.’

Gebrek aan kennis
Groot is de verbazing als de ISZW ineens vindt dat Toezicht niet onder de zorgfunctie Individuele Begeleiding valt. ISZW vraagt op detail aan te tonen hoe die 24-uurszorg eruitzag. Manager X: ‘Jaren na dato is dat niet meer te doen.’
Een ander probleem is volgens hem dat er te weinig kennis van zaken is over de zorgfunctie Begeleiding Groep. Een budgethouder mag vanuit een pgb geen sport of creatieve activiteiten financieren. Wat wel mag, is met het pgb Begeleiding Groep inkopen. De activiteit die onder begeleiding wordt gedaan, is ondergeschikt, zegt X: ‘Je kan samen creatief verven, een film kijken, of christelijke liederen zingen. Zolang het maar een activiteit is die structurerend is en onder begeleiding valt.’ Maar de ISZW keurt nu, jaren later, al deze zorg af. Voor de ISZW vallen dergelijke groepsactiviteiten allemaal onder de noemer ‘vrijetijdsbesteding’ of ‘pastoraat’.
Manager X vermoedt boze opzet van rancuneuze ex-collega’s die de zorgaanbieder bij de politie zwart hebben gemaakt. ‘De ISZW geloofde hen en heeft zo een strafdossier opgezet waarin alles bijdraagt om de instelling negatief te framen. En dat terwijl onze cliënten gewoon heel tevreden zijn over de zorg.’ Tijdens zijn verhoor merkt X naar eigen zeggen dat de rechercheurs en de officier van justitie weinig kaas hebben gegeten van de toenmalige regels binnen de AWBZ-zorg. ‘Rechercheurs die mij verhoorden waren gedetacheerd vanuit de arbeidsinspectie en konden bijvoorbeeld geen onderscheid maken tussen dagbesteding en vrijwilligerswerk. Ze gingen daarin ook totaal voorbij aan de onafhankelijke indicaties van het CIZ die de zorgzwaarte bepalen die een cliënt nodig heeft.’ X vertelt dat het bieden van toezicht vandaag de dag wordt betaald als ‘zorg in natura’ vanuit de Wmo ‘Wat we toen deden, doen we nog steeds en het wordt gesubsidieerd.’

Deksel op de neus
Elders in het land treft zorgaanbieders hetzelfde lot. Strafrechtadvocaat Jaap-Willem Roozemond: ‘Als je voor een examen slaagt, dan hoef je er niet vanuit te gaan dat vijf jaar later het diploma ongeldig wordt verklaard. Zo hoort het ook in de zorg te zijn: als je goede en voldoende zorg levert, dan hoef je niet te verwachten dat je ineens als fraudeur wordt weggezet. Helaas is dit wel de praktijk. Zorgverleners die de afgelopen vijf jaar complimenten kregen voor de verleende pgb-zorg, kregen ineens het deksel op hun neus.’ Roozemond en zijn kantoorgenoot Arjan de Haan vertegenwoordigen nog drie andere zorgaanbieders die verdachten zijn in fraudezaken. Volgens Roozemond zou het in totaal om een bedrag gaan van 11.100.000 euro. Niet alleen het OM speurt naarstig naar zorgfraudeurs, ook zorgkantoren dragen hun steentje bij. Om fraude tegen te gaan, houden zorgkantoren ‘bewustekeuzegesprekken’ met budgethouders. Hierin moet een budgethouder bewijzen de verantwoordelijkheid aan te kunnen en het pgb bijvoorbeeld niet aan een vakantie te zullen besteden. Vervolgens houdt het zorgkantoor intensieve controles waarbij de budgethouder inzichtelijk moet maken hoe hij zijn budget heeft besteed. Hij moet de zorgovereenkomst, facturen en bankafschriften naar het zorgkantoor opsturen. Toch is het ergens misgegaan voor de zorgaanbieders, vindt Roozemond: ‘Wat werd goedgekeurd, wordt nu via de achterdeur voorgelegd aan de strafrechter met enorme geldvorderingen tot gevolg. De zorgkantoren deinzen er niet voor terug om aangiften tegen de zorgorganisaties te werven bij de budgethouders. De budgethouders worden zelfs onder druk gezet om aangifte te doen. Zo ontstaan strafrechtelijke onderzoeken en de zorgaanbieders staan met hun rug tegen de muur.’

In de tekst wordt met nummers verwezen naar de schriftelijke toelichting van het zorgkantoor (zie de laatste alinea’s van de tekst) van CZ op de afgekeurde declaraties en het vermoeden van pgb-fraude bij Y in de periode 2009 tot 2013. Op sommige vragen heeft CZ niet of slechts in algemene zin geantwoord omdat het dossier nog onder de rechter is.

Dagbesteding bij Thermae 2000
Directeur Y, van een zorgaanbieder in het zuiden van Nederland, heeft geluk. Hij is net onderweg wanneer begin 2014 de politie de organisatie binnenvalt. Zijn collega wordt thuis ‘overvallen’. Computers met administratie van alle 33 klanten en auto’s worden in beslag genomen, en er wordt beslag gelegd op bankrekeningen. De organisatie biedt persoonlijke verzorging en hulp in de huishouding via het pgb. De politie vermoedt fraude met de zorgfunctie Begeleiding Groep. De organisatie biedt groepsuitjes aan naar Thermae 2000. Daar heeft Y een goede uitleg voor: ‘Wij wilden gaan zwemmen met mensen maar voor sommigen was het water in het zwembad te koud. Als ze dat speciaal voor ons moesten verwarmen, werd het veel te duur. Een groepsbezoek aan Thermae 2000 was goedkoper.’ Volgens Y gaat het bij dagbesteding niet alleen om de inhoud maar ook om het mee mogen doen. Om eenzaamheidsbestrijding. Alcoholisten mogen alleen mee als ze niet dronken zijn, junks moeten clean zijn. En alles is met de budgethouders besproken (1). ‘Wij hebben altijd gekeken naar wat het beste is voor de cliënt.’ Het rare is dat de nieuwe activiteit niet vooraf hoefde te worden goedgekeurd door het zorgkantoor. ‘Het zorgkantoor heeft alleen een negatieve lijst, daar staat op wat niet mag.’ (2 en 3). Volgens Y heeft zijn organisatie nooit geheimzinnig gedaan over de zwem- en andere uitjes. ‘Tijdens de intensieve controles hebben wij steeds te horen gekregen dat het mocht.’ Maar het mocht niet.
Vijf jaar na dato blijkt de politie de zorgaanbieder op de korrel te hebben. Er wacht een strafzaak en er loopt een civiele procedure. CZ vordert 3,9 ton euro terug (4). Het zorgkantoor heeft namelijk alle 33 klanten een brief gestuurd met het bericht dat de zorgorganisatie heeft gefraudeerd. Om persoonlijke aansprakelijkstelling te voorkomen, moeten de budgethouders een acte van cessie ondertekenen waarmee zij de vordering overdragen op de zorgverlener. Hiermee kan het zorgkantoor de kosten verhalen op de zorgverlener. Voorwaarde is wel dat de budgethouders aangifte doen bij de politie. Alle klanten, op een na, hebben de akte van cessie ondertekend. Y begrijpt dat wel, ‘er liepen vorderingen van 30.000 euro’. Een twintigtal heeft daadwerkelijk aangifte gedaan bij de politie, zegt Y (5). Het steekt hem dat de kennelijk onterechte declaraties ineens als fraude worden afgedaan. ‘Alles was in orde. De zorgkantoren hebben zelfs naar ons verwezen en de cliënten waren heel tevreden.’ (6)
Y en zijn compagnon hebben hun zorgbedrijf van een faillissement kunnen redden door privégelden bij te storten. Alle rekeningen zijn inmiddels betaald. Dit heeft voorkomen dat zij ook persoonlijk failliet zijn verklaard. De twee vriendinnen van de vennoten zijn inmiddels twee eigen bv’s gestart, onafhankelijk van de oorspronkelijke organisatie en onafhankelijk van elkaar. Ze hebben het grootste deel van de klanten overgenomen. Y werkt nu als zzp-er en hij begeleidt nog steeds mensen. Groot voordeel: hij heeft nu niet meer met het zorgkantoor te maken maar met de gemeente, want persoonlijke begeleiding valt sinds 2015 onder de Wmo. De gemeente houdt er een duidelijker beleid op na, zo blijkt: ‘Ik heb een budgethouder individuele begeleiding gegeven tijdens het vissen door gesprekken te voeren. Dit paste binnen het geformuleerde zorgdoel. Vissen is voor hem een heel belangrijke activiteit. Het zorgkantoor vond dat recreatie, maar de gemeente vindt het goed.’

Roozemond en De Haan verwachten pas in 2018 een uitspraak in de zaak tegen zorgaanbieder X. In de civiele procedure tegen Y probeert men tot een schikking te komen. De strafzaak tegen Y is nog niet in behandeling genomen.

Toelichting CZ

  1. Dagbesteding in het kader van de AWBZ, ook wel begeleiding groep genoemd, is bedoeld om een zinvolle dagstructuur te bieden ter vervanging van arbeid en/of scholing. Een uitje valt hier niet onder. Vanaf 2010 zijn de functies ondersteunende en activerende begeleiding in de AWBZ omgezet naar individuele begeleiding en begeleiding in een groep. Het doel van deze wijziging was begeleiding in het kader van participatie en recreatie uit te sluiten van de AWBZ. ‘Mee mogen doen’ aan activiteiten/meegaan met uitjes valt onder de categorie participatie, en is dus vanaf 2010 uitgesloten van de AWBZ.
  2. In de AWBZ was het pgb een subsidieregeling, dat betekent dat deze vooraf wordt verstrekt – bij pgb in voorschotten – en dat de besteding achteraf verantwoord moet worden. Sinds 1 januari 2015 is de Wlz in werking en is sprake van een trekkingsrecht, betaling na declaratie. Sindsdien dienen alle nieuwe zorgovereenkomsten vooraf beoordeeld te worden, samen met een beschrijving van de inhoud van de zorg. Daarnaast doet CZ ook achteraf nog steeds controles.
  3. Wij gaan ervan uit dat Y doelt op de vergoedingenlijst pgb. Deze is samengesteld door alle zorgkantoren samen met Per Saldo, de belangenvereniging voor budgethouders. De lijst bevat activiteiten die niet met een pgb AWBZ (nu Wlz) gefinancierd kunnen worden. Het gaat om activiteiten waarover veel vragen worden gesteld en waarover eerder uitspraken gedaan zijn.
  4. Vraag aan CZ: De politie startte een onderzoek naar fraude met pgb-gelden. Waarom heeft het zorgkantoor zelf geen onderzoek gedaan of met de zorgaanbieder gesproken over de wijze van declareren? Aangezien het dossier nog onder de rechter is, wil CZ hierover alleen kwijt dat ‘zodra CZ in de media vernam dat de politie met een onderzoek bezig was, ook CZ met een onderzoek is begonnen’.
  5. Normaal gesproken gaat de pgb-regelgeving uit van de eigen verantwoordelijkheid van de budgethouder. Naar aanleiding van de brief van de staatssecretaris van 7 december 2015 hebben alle zorgkantoren echter gezamenlijk afspraken gemaakt over de invulling en uitvoering van het zogenoemde ‘te goeder trouw traject’. Dit traject is bedoeld om budgethouders te beschermen als zij de dupe zijn van malafide zorgaanbieders. Hierbij is een lijst van criteria opgesteld die naast de eigen dossierkennis en gesprekken met budgethouders als hulpmiddel kan dienen bij de beoordeling of een budgethouder te goeder trouw is. Daarnaast zijn voorwaarden opgesteld waaraan de budgethouders moeten voldoen om voor vrijwaring in aanmerking te komen. Het ondertekenen van een acte van cessie is een van die voorwaarden. Met die acte van cessie wordt de vordering die de budgethouder op de zorgaanbieder heeft, overgedragen aan het zorgkantoor en zal het zorgkantoor in een civiele procedure naast haar eigen vordering ook namens de budgethouders het bedrag gaan vorderen bij de zorgaanbieder. Ook het doen van een aangifte is een van de voorwaarden die landelijk door alle zorgkantoren gesteld worden om voor vrijwaring in aanmerking te komen. Het is de vrije keuze van de budgethouder om aan de voorwaarden te voldoen.
  6. Vraag aan CZ: Er zijn intensieve controles geweest door het zorgkantoor in de wetenschap dat er al een fraudeonderzoek liep. Waarom zijn toen nog steeds declaraties goedgekeurd die later zijn afgekeurd? Ook hierover wil CZ alleen in algemene zin opmerken dat ‘bij een fraudeonderzoek andere facetten aan het licht kunnen komen, dan bij een reguliere intensieve controle’.
2017-10-03T06:59:55+00:003 oktober 2017|